FAC- SIMILE DI DOMANDA							            ALLEGATO A                       
(Da REDIGERE IN CARTA SEMPLICE)

ALL’A.S. ASEA 
PIAZZA  GRAMAZIO n. 3
82100 BENEVENTO

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI TECNICI ESPERTI FINALIZZATA ALLA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ACCERTAMENTO ED ISPEZIONE DEGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE ESTIVA ED INVERNALE DEGLI EDIFICI SUL TERRITORIO DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI BENEVENTO.

Il/Lasottoscritto/a  (Cognome e Nome)___________________________________________
nato/a a _____________________________ il ____/____/_______e residente____________
in __________________________, alla Via _______________________________ n° _______
C.F.__________________________________________p.iva___________________________ tel.______________cell._____________________e-mail______________________________pec_________________________________________________________________________  

CHIEDE

di essere ammesso /a a partecipare alla selezione di tecnici esperti finalizzata alla formazione di una graduatoria per l’affidamento del servizio di accertamento ed ispezione degli impianti di climatizzazione estiva ed invernale degli edifici sul territorio di competenza della Provincia di Benevento con esclusione del comune di Benevento.

A tal fine,
DICHIARA
ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75 del citato decreto, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, quanto segue:
-	di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine generale richiesti dall’avviso:
•	cittadinanza Italiana ovvero di uno  Stato membro dell'Unione Europea; 
•	godimento dei diritti civili e politici;
•	assenza di una delle cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall’affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione, come previsto dall’art.80 del D.Lgs n. 50/2016;
•	assenza di una condizione di contenzioso con l’A.S. Asea; 
•	patente di guida di cat. «B» o superiore,in corso di validità; 
- di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale richiesti dall’Avviso:
•	titoli di studio (allega copia):
□ diploma di laurea specialistica o magistrale ( diploma di laurea vecchio ordinamento – Laurea nuovo ordinamento) in __________________________________ (precisare se trattasi di Ingegneria (qualsiasi specializzazione), Architettura, Fisica, Chimica, Agraria, Scienze Forestali) conseguita presso l’Università Statale o legalmente riconosciuta di _________________________________________ (Prov.______________) in data ____________________;
Oppure in alternativa
□ laurea breve (diploma di Laurea – laurea di I livello) in ____________________________________(nelle stesse materie del punto precedente) nel cui piano di studi siano stati inseriti almeno uno dei seguenti esami (barrare la casella che interessa):

□ Sistemi per l’ingegneria e l’ambiente ;
□ Fisica tecnica industriale;
□ Fisica tecnica ambientale;
□ Fisica teorica, modelli e metodi matematici;
□ Misure meccaniche e termiche;
□ Chimica industriale;
□ Principi di ingegneria chimica;
conseguita presso l’Università Statale o legalmente riconosciuta di _________________________________________________(Prov.____________) in data ____________________;
Oppure in alternativa
□ diploma di scuola secondaria superiore conseguito presso l’Istituto Statale o legalmente riconosciuto  ________________________________________________________________ di ______________________________________________ (Prov.____________) in data _________________ (precisare se trattasi di diploma di maturità professionale o diploma di perito industriale)_________________________________________in____________________________ e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno due anni continuativi nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l’impresa _____________________________________________________________________ con sede in _____________________________________(Prov. _________________) dal __________________ al __________________________;
(tale periodo dovrà essere documentato con apposita dichiarazione scritta della ditta)
□ di aver maturato esperienza come ISPETTORE di impianti termici presso gli enti locali o organismi di controllo per il periodo da____________________a_________________(indicare gli anni)presso_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (allega copia certificati/documenti attestanti il possesso del requisito) 
□ di aver eseguito il seguente numero di ispezioni  nel periodo dal 01.01.2015 al 31.12.2019:
  (barrare la casella che interessa):

□ meno di 1000 ispezioni    □ da 1001 a 2000 ispezioni  □ da 2001 a 3000 ispezioni 
□ da 3001 a 4000 ispezioni  □ da 4001 a 5000 ispezioni  □ più di 5000 ispezioni    
(allega copia certificati/documenti attestanti il possesso del requisito);
□ di essere in possesso dell’attestato di idoneità tecnica per lo svolgimento dell’attività di  ispettore impianti termici rilasciato dall’Enea (allega copia); 
□ di essere in possesso dell’attestato di aggiornamento dell’idoneità tecnica per ispettore impianti termici rilasciato dall’Enea (allega copia);
□ di essere in possesso della certificazione ISO 9001: 2008 per i servizi di ispezione ed efficienza energetica APE (allega copia); 
□ di essere in possesso dell’abilitazione come Conduttore di impianti termici (allega copia);
□di essere in possesso dell’attestato di formazione professionale relativo al settore degli impianti di climatizzazione e/o di certificazione energetica degli edifici rilasciata da Enti o istituti riconosciuti ( allega copia);  

DICHIARA  INFINE

- di disporre di risorse e mezzi necessari per assolvere adeguatamente ai compiti tecnici e amministrativi connessi con l’esecuzione delle ispezioni; in particolare di avere la disponibilità di analizzatore fumi certificato e tarato con funzione Wireless, stampante, con funzione wireless, per rilascio dell’esito delle analisi di combustione e deprimo metro, tablet o notebook e stampante /scanner portatile con funzione wireless;
- di possedere le conoscenze informatiche di base e dei principali pacchetti applicativi (word, excel, explorer e outlook) e dei sistemi per l’acquisizione elettronica dei documenti; 
- di essere automunito e comunque dotato di mezzi tali da essere autonomo negli spostamenti sul territorio;
- di essere in possesso di partita Iva;
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente avviso per la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all’esercizio dell’attività ispettiva; 
- di autorizzare che tutte le comunicazioni inerenti  la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all’esercizio dell’attività ispettiva vengano effettuate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ______________@_________________________________________;
- di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse tra le prestazioni per cui riceve l'incarico e altre sue eventuali attività professionali secondo quando disposto dall'allegato «C» del D.P.R. 74/2013;

Luogo e data _________________________              FIRMA __________________________

Allega: 
-  Curriculum Vitae e professionale; 
-  Attestato di idoneità tecnica per lo svolgimento dell’attività di ispettori impianti termici  rilasciato dall’Enea;
-  Attestazione/i dell’attività di ispezione prestata (esperienza maturata) presso gli enti locali o organismi di controllo, riportante/i la dichiarazione di corretta e regolare esecuzione del servizio da parte degli stessi, il periodo dell’affidamento, nonché il numero delle ispezioni complessive eseguite nel predetto periodo;
-  copia dei titoli posseduti e dichiarati;
-  Informativa al trattamento dei dati personali redatta secondo lo schema (Allegato B);
-  copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.